Integrantes.

García Résendis Karen.
Martínes Tecoapa Fabiola.
Parra Ramírez Jonathan Roberto.
Ramírez Mondragón Norma Daniela.
Sanchéz González Ricardo Stephan.
Grupo: 2216.

Materia: Informática Biomédica.

Profesores: Dr. Alejandro Alayola Sanzores; Lic. Verónica Luna de la Luz.

FACULTAD DE MEDICINA. 2012-2013.

Bibliografia.

Teorema de Bayes:
Sox HC et al. Chapter 4. Understanding new information: Bayes’ Theorem. En: Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006.



Heurísticas:

Eddy DM. Anatomy of a decision. JAMA 1990; 263(3):441-3. Incertidumbre en medicina.

Sox HC et al. Chapter 3. Probability: Quantifying uncertainty.En: Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006. Pp. 27-51.



Errores cognitivos:

Kassirer JP. Capítulo 9. "Errores cognitivos". En: Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Manual de razonamiento clínico. Wolters Kluwer, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 201, págs. 39-41.



Pruebas clínica standard:

Eddy DM. Clinical policies and the quality of clinical practice. N Engl J Med 1982; 307:343-7.

Eddy DM, Clanton CH. N Engl J Med 1982; 306:1263-8.



Pruebas diagnosticas:

Kassirer JP. Capítulo 4. Uso e interpretación de las pruebas diagnósticas. En: Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Manual de razonamiento clínico. Wolters Kluwer, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2011 (pág. 15 a 27)



Razonamiento clínico:

Sánchez-Mendiola M, Ponce de León ME. Capítulo 10 Razonamiento Clínico Implicaciones Educativas. Disponible en: Graue-Wichers E, Sánchez-Mendiola M, Durante Montiel I, Rivero Serrano O, Educación en las Residencias Médicas. ETM 2010.

Cap. 1 Visión Global. En: Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Manual de razonamiento clínico. Wolters Kluwer, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2011. Págs. 3-7

Posibles Soluciones.

Posibles soluciones al problema planteado ¿Cómo el conocimiento y aplicación de métodos informáticos y estadísticos para el ejercicio de la medicina, influye específicamente al diagnostico y manejo de los pacientes en la práctica clínica? 

v Son necesarios los recursos informáticos en nuestros sistemas de salud ya que agilizan y nos ayudan en la resolución de problemas médicos beneficiando a los pacientes que son lo primordial, pero lamentablemente estos recursos no se han llevado en este centro de salud de santa Úrsula Coapa, y si se llevan a cabo como es el en el caso de expedientes clínicos son deficientes ya que no hay mucha confiabilidad en este tipo de programas que interfieren y repercuten en el paciente.

v Entablar platicas con el sistema de salud para establecer el uso de expedientes clínicos electrónicos tener laboratorios en las clínicas de primer nivel o uso de rayos x.

v Actualizaciones a todo el cuerpo médico, no solo en conocimientos médicos como tal, sino que se actualicen de manera informática, ya que en la era en la que el mundo se encuentra, las herramientas electrónicas son de gran ayuda siendo de utilidad para el diagnostico, el tratamiento y seguimiento de los pacientes.

Conclusiones:

v El Sistema y la actualización de la información son las principales causas de errores y por lo tanto puede producir un efecto adverso.
Una solución a este problema es el mejoramiento en el sistema de atención al paciente para tener una mejor calidad con el mismo. Al igual esto ayudara a reducir la fatiga y estrés de médicos para evitar el error sin falta.

v Las pruebas diagnosticas sirven para disminuir la incertidumbre y dar un diagnostico más acertado tampoco significa que las pruebas de diagnostico nos den la solución solo son unas herramientas para orientar o reafirmar el posible diagnostico.

v La práctica clínica estándar siempre se llevan a cabo a pesar de que el médico no tenga idea de qué es lo que hace ( como se llama), y que estas también son una herramienta que utiliza el médico a diario para atender a su consulta y dar buenos diagnósticos.
v La clave para un buen diagnostico clínico, realizado a través del razonamiento clínico adecuado es: un balance entre estas dos estrategias (Analítico y no analítico) a fin de llevar a cabo el diagnostico clínico certero confiable y seguro, en beneficio del paciente, el cual es el método llevado a cabo por el doctor del centro de salud. Por lo cual podemos deducir que su experiencia es un arma fundamental para este proceso.

Centro de Salud Santa Úrsula Coapa.

Pruebas diagnosticas.

Pruebas diagnosticas:

Las pruebas diagnósticas nos ayudan para…

µDisminuir la incertidumbre   sobre la presencia o ausencia de   una enfermedad (diagnóstico).µMonitorizar evolución clínica.µEvaluar pronóstico, riesgo o   estadío de una enfermedad.µPlaneación del tratamiento.


Antes de realizar una prueba debemos estimar la probabilidad de que un paciente presente tal o cual enfermedad.

Para tal fin utilizamos una tabla de 2x2, con la que nos apoyamos para ver el resultado de nuestras pruebas, llamándolas sensibilidad (cantidad de enfermos que en realidad tienen la enfermedad y dan positivo en la prueba) y especificidad (cantidad de sanos que no tienen la enfermedad y que dan negativo en la prueba).

Así como el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, con los cuales se obtiene el número verdadero de verdaderos positivos y de falsos negativos, respectivamente.

La estrategia central las pruebas diagnósticas en el proceso del razonamiento clínico  es la revisión de la probabilidad de la enfermedad después de obtener nueva información.

En base a la entrevista realizada al médico, nos damos cuenta de que él no utiliza como debe de ser las pruebas diagnósticas ya que el usar las implica que él en verdad utilice la sensibilidad y especificidad de las pruebas que realice y que por ende las conozca, no solo que lo haga en base a la experiencia, sino que utilice números para calcularlas. Desconoce los datos y no sabe que son, mas no calcula si en verdad ese resultado positivo es positivo verdaderamente o ese positivo es falso (especificidad y sensibilidad).

Retomando lo que se nos proporciono en la entrevista, observamos que ellos solo manejan los resultados como "tiene o no tiene la enfermedad" mas nunca se preocupan si caen en la probabilidad de que puede que este erróneo ese resultado, o en caso contrario, un examen que refiere que no se tiene la enfermedad, en realidad sea positivo y dicha enfermedad que se descarto, esté presente en el paciente. Ahora bien, ellos jamás calculan los porcentajes de dichas pruebas, como las anteriormente mencionadas; ellos si tienen números que indiquen la enfermedad, la aceptan y le dan seguimiento así como tratamiento para dicha enfermedad y si no, nuevamente realizan una prueba diferente para un nuevo diagnostico.

¿Se lleva a cabo la práctica clínica estándar?

Práctica Clínica Estándar:

¿Qué es?

Son recomendaciones no ambiguas sobre el manejo de un problema clínico específico en una clase específica de pacientes.

Eddy MD. Clinical Policies and quality of. clinical practice. N Engl J Med1982; 307: 343-7

En la entrevista...

A nuestra consideración, ésta metodología es llevada a cabo por el médico que entrevistamos y por lo visto en el resto del centro de salud, pues se manejan tanto consultas ambulatorias como el control de pacientes diabéticos en consultorios especiales.

           

     El médico nos dijo que él lo que hacía a diario en sus consultas era lo “típico” (tradiciónal),  que es recibir a su paciente, hacer el interrogatorio, continuando con la exploración física para corroborar lo dicho por el paciente, dijo, y si se requieren estudios de gabinete se mandan a hacer para tener un diagnóstico  además nos contó que dar tiempo de calidad al paciente es mucho mejor para quitar su sintomatología, pero solo constan de 20 minutos por paciente, por política.  Otra parte clave fue cuando nos dejó presenciar como daba su consulta y lo que vimos fue que  cuando dio un diagnóstico lo hizo con tal rapidez que llegamos a creer que se debió a que ya dejó de utilizar los métodos como el analítico pero no, más adelante decimos porqué; nos contó que el conocimiento que se aplica para llegar al diagnóstico se lleva a cabo gracias a la experiencia que se adquiere con el tiempo, lo cual lo interpretamos como “EXPERTO”, y también conlleva un tanto de “EMPIRISMO”, ya que nos dimos cuenta que el razonamiento clínico es útil, citando lo que dijo “… la medicina no es de memoria, es ver como funciona, cómo te habla el intestino… cómo se quejan para dar un diagnóstico…”  y se da un método no analítico como analítico en la consulta, ya que el primero es más rápido y no requieres de procedimientos largos y el segundo, como lo vimos en el uso del razonamiento clínico le es útil al médico cuando pide realizar exámenes de laboratorio.

De igual manera nos dijo también, que solo los residentes recién egresados son lo que piden exámenes de laboratorio (carga de la prueba), por que sin ellos no pueden realizar un diagnóstico y que les faltan ciertas habilidades, que nosotros deducimos que se adquieren con al experiencia, además de que sería excelente trabajar con protocolos, lo cual aún no se implementa del todo.

Es decir, él  lleva a cabo la práctica clínica estándar en buena parte de su ejercicio médico, mas no tiene el conocimiento conceptual de lo que lleva a cabo en su práctica médica, creemos que la actualización en los médicos es un punto clave para que conozcan que lo que hacen, ahora a nosotros como futuros médicos, nos lo enseñan pero hoy en día, con un nombre definido. Y todo esto para evitar que siga siendo un dogma a seguir sin ponernos a pensar de donde surgió.

Errores cognitivos.

Los errores pueden ocurrir al momento de elegir un diagnostico  y el tratamiento son hechos comunes  en medicina. En el Institute of  Medicine que casi 100000 muertes anuales se le podía atribuir a un error.

-Clasificación

Pueden clasificarse por etiología, patogénica, epidemiología, prevención, tratamiento, analogía y por tipos nosotros los clasificares en 3 tipos: sistemicos, cognitivos y sin falta, estos errores pueden considerarse como fallos en el diagnostico  y razonamiento clínico.

-Origen del error

En algunos casos  la generación de hipótesis defectuosas pueden atribuirse a una interpretación inapropiada de signos clínicos, a fallos en la identificación adecuada de los signos para sospechar una determinada enfermedad, o falta de conocimientos para evocar una enfermedad. Otro error ocurre cuando se elimina un diagnostico a pesar de los hallazgos  clínicos son realmente  compatibles con el. 

También pueden ser por defectuosa formulación  del contexto,  defectuosa información o mal obtenida, defectuosa  estimación de la prevalencia de la enfermedad, interpretación defectuosa de una prueba, modelo causal defectuoso, confianza excesiva en un axioma clínico, verificación defectuosa, incluido el cierre prematuro.

Los errores  en el diagnostico pueden originarse por factores psicológicos, de los cuales se a atribuido por sesgo de ego, sesgo retrospectivo,el sesgo del autodisgusto del medico, la reciprocidad y otros.

-Error sin falta 

Este tipo de error es el menos común entre los otros tres es silenciosa o atípica mas que nada este tipo de error ocurre por que el paciente no se sabe expresar o referirse frente a un medico, este tipo de error no esta en manos del medico 

-Error sistemicos 

Este tipo de error es el mas presentado de los tres puede deberse a fallas técnicas el cual refiere que puede ser por falta de equipo necesario o fallas en la pruebas, también puede ser  por fallas organizacionales que se debe al sistema que tiene dicho lugar o organización un ejemplo de esta falla es cuando un paciente va a centro de salud y nada mas tiene 20 minutos para su diagnostico cuando  necesitaba mas esto aumenta la probabilidad de que ocurra un error, y por consiguiente un efecto adverso o  centinela

-Error cognitivo 

Este tipo de error es totalmente provocado por el medico, este error puede ocurrir por exceso de confianza, falta de conocimiento, falta de metacognicion procesamiento de la información deficiente 

-Reducción de  que ocurra un error 

Para evitar que ocurra un error podemos mejorar las pruebas, aumentar el conocimiento, optimizar disponibilidad, oportunidad de exámenes diagnósticos, reducir fatiga, distracciones, estrés, mejorar la educación así como razonamiento clínico, comprensión de heurísticas y payo en sistemas de mejoras

-En la vida real

Ahora podemos transpolar lo antes mencionado con  el audiovideo presentado en este blog, nosotros podemos ver que en la vida real puede llegar a ocurrir un evento adverso, debido a que nos menciona que  el sistema le da cada 20 minutos a un paciente pero este puede ser de mas tiempo debido que como nos menciono el doctor algunos pacientes tienen una serie de problemas familiares y por lo tanto deben tener un poco mas de tiempo para tener un interrogatorio correcto, esto hace que el diagnostico no sea adecuando porque no estamos haciendo una recolección optima de información, por lo tanto precipita a un error.

Al igual  podemos  que pueden ocurrir errores sin falta que esto ocurre por el estrés del sistema, debido  a que como dan 20 minutos los médicos entren en un estado de molestia por que les piden no pasarse de ese tiempo, esto provoca un mal genio, por lo que el paciente no muestra una confianza hacia el medico y no se puede obtener una recolección efectiva de datos, esto precipita un error de diagnostico.

El ultimo error que podemos apreciar es el error cognitivo, este se dio en la clínica que visitamos debido  a que los médicos necesitan estar constantemente en actualización  la información en medicina varia de año a año y es mucha, el medico tiene que estar preparado para hacer un diagnostico con la misma pero el tiempo aveces no es suficiente.

Razonamiento Clínico.

Razonamiento clínico 

¨Proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar los problemas médicos de los pacientes¨ (Barrows, 1980).

El cual se apoya de otras disciplinas:

·         Psicología y psicología clínica

·         Teoría  de decisiones

·         Inteligencia artificial

·         Ciencias de la comunicación

·         Sociología

·         Educación médica

·         Lingüística

Realizando la entrevista a el Dr.  Nos comento el método que utiliza para cada paciente, caso clínico y que métodos usa para realizar un buen diagnostico clínico.

v  Interrogatorio

v  Exploración física (sirve para corroborar el interrogatorio previo)

v  Apoyo de pruebas diagnósticas (rayos x, estudios de laboratorio), ya que el centro de salud pertenece a un servicio de primer nivel, ahí no se realizan ninguna de estas pruebas, por lo que el médico lo tiene que referir a otro hospital del sector salud (xoco, gea González), en donde realizan el estudio, lo ve el especialista y si es necesario realizan cirugía, posteriormente regresa para dar un seguimiento.

v  La clave de su diagnóstico es una buena nota inicial.

v  Tener empatía y crear una atmosfera de respeto y confianza con el paciente.

Mostradas las acciones realizadas en el centro de salud podemos inferir los métodos utilizados por el médico.

Modelo contemporáneo del razonamiento. Teoría de procesos duales

Sistema 1

o   Intuición, experiencia, Tácito.

o   Juicios rápidos, automáticos, y sin esfuerzo.

o   Reconocimiento de patrones y heurísticas.

Sistema 2

o   Análisis, mecanismos, reglas. Explicito.

o   Más lento, metódico, con esfuerzo.

En este caso el Dr. Realiza una combinación de los 2 sistemas que denominamos analítico y no analítico ya que al realizar su consulta piensa en la probabilidad del posible diagnostico , recordando pacientes anteriores con características similares , realiza un proceso cognitivo inconsciente, automático y sin esfuerzo, rápido e implícito  (características del sistema 1 , no analítico) que generalmente está asociado a la madurez y experiencia , que sin duda alguna es la herramienta más utilizada en este caso y que tiene alto impacto en su diagnostico clínico ya que con sus 30 años de experiencia lo sigue utilizando.

Aunque por otro lado y en menor medida hace uso del sistema 2 (analítico), ya que al aplicar su primer recurso en el diagnostico con el primer sistema, recurre a pruebas diagnosticas, solamente para corroborar el diagnostico antes argumentado con el primer método.

Las características de este sistema incluye: que el proceso es consciente, controlado y con esfuerzo, abstracto y por lo tanto lento.

Finalmente solo corrobora el diagnostico argumentado principalmente con los resultados de las pruebas, la clave para un buen diagnostico clínico, realizado a través del razonamiento clínico adecuado es: un balance entre estas dos estrategias a fin de encontrar la mejor solución para el paciente.

Con este esquema podemos demostrar que la experiencia tiene puntos a favor ya que es la etapa en donde se utilizan casi todos los mecanismos para llevar a cabo el diagnostico clínico certero confiable y seguro. Y en este caso son los parámetros mencionas y utilizados por el doctor del centro de salud.

El uso de las heurísticas en el que hacer medico diario.

El uso de las heurísticas en el que hacer medico diario.

En este caso, el Dr. no conoce y no sabe si es que las aplica para su diagnostico clínico.

El Dr. nos menciona que no las maneja, mas sin en cambio, por la descripción que hace al relatarnos como hace para diagnosticar a sus pacientes, se ve claramente que tiende a usar los 3 tipos de heurísticas que hay: de representatividad, disponibilidad y de anclaje y ajuste.

En el caso de la heurística de representatividad, la aplica a la hora de saber aproximadamente que tipo de enfermedades se presentaran en diferentes periodos del año, como lo menciona el Dr. “sabemos bien cuáles son las enfermedades que se presentan en primavera, las micosis… y en invierno, enfermedades de vías respiratorias...”. Ellos quizá no manejen las estadísticas como nos mencionan los textos, pero las conocen y las aplican subconscientemente puesto que son una herramienta fundamental en el diagnostico clínico.

La heurística de disponibilidad, igualmente nos menciona “es un aprendizaje innato, vas recordando a tus pacientes y los vas teniendo en tu mente, hay casos que no se te olvidan y que son muy evidentes… hay pacientes que los hueles, los ves y sabes que tiene desde que van llegando…”. Aquí claramente, usan su memoria y tienden a usarla para poder diagnosticar a un paciente con una sintomatología parecida a una serie de casos en el pasado, donde lo cual echan mano de esto para poder tener una mejor consulta en casos extremos.

Por último la heurística de anclaje y ajuste, también se utiliza, ya que nos dice “piensas en la probabilidad de que tenga una enfermedad…”. Estos es, tiende a ver y a pensar inmediatamente la posible enfermedad que tiene, pero mediante su interrogatorio, su exploración clínica  y exámenes de laboratorio lo orientan hacia el diagnostico final, teniendo en mente los conocimientos previos de la prueba y los posteriores de la misma, para que así el tiempo, traslados y costos se maximicen. Aquí igualmente nos menciona que no conoce la especificidad y sensibilidad de las pruebas, pero el Dr. prefiere mandar exámenes y medicamentos a sus pacientes en donde les sea más económico y confiable, para que el paciente pueda obtener su tratamiento adecuado, mas sin en cambio menciona que no importa la especificidad de las pruebas (cosa que en clase hemos aprendido que si es fundamental conocerla para el manejo del paciente).

En conclusión, el usa las heurísticas pero no conoce su definición y mucho menos sabe la adecuada aplicación en el ámbito medico para su optimización y mejoramiento en la practica clínica.

Aplicación del Teorema de Bayes.

Teorema de Bayes:

Como pudimos escuchar en la entrevista, podemos deducir que el teorema de Bayes  no tiene la aplicación que debería, ya que como nos dijo el Dr., en la consulta el tiempo es muy limitado para cada paciente atendido,  tan solo 20 minutos por política, los cuales no son suficientes para llevar a cabo un proceso como lo es el Teorema de Bayes,  ya que si se aplicara le llevaría más tiempo de consulta al médico. 

     Tengamos en cuenta también que para su aplicación requerimos el conocimiento previo de las probabilidades previas de la(s) enfermedad(es) en que estamos pensando, para así obtener una probabilidad posterior sobre el diagnóstico de ese paciente y de esta manera tener mayor certeza para poder comenzar un tratamiento para el padecimiento; mas no en todos los centros de salud se conocen con exactitud las sensibilidades y especificidades de las pruebas que aplican,  o peor aún, no se aplican dichas pruebas y los pacientes se derivan a un laboratorio o alguna otra institución para que se les realizan las pruebas y por lo tanto no se conocen los datos necesarios para realizar el teorema de Bayes, ya que no son específicos, como lo comentó el Dr. a veces son estándares.

Problemática en el Centro de Salud.

¿Cómo el conocimiento y aplicación de 

métodos informáticos y estadísticos para el

ejercicio de la medicina, influye

específicamente al diagnostico y manejo de

los pacientes en la practica clínica?

Entrevista.